1년 동안 병원비(건강보험 적용 본인부담금)를 많이 냈다면, 소득 수준별로 정해진 상한액을 넘는 금액을 건강보험공단이 돌려줍니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 말부터 안내문이 발송되며, 1인 평균 환급액은 약 136만 원입니다. 신청하지 않으면 못 받는 돈이라 확인이 필요합니다.
- 어디서: 국민건강보험공단 누리집(nhis.or.kr) 또는 The건강보험 앱 → “본인부담상한액 초과금 조회/신청”. 전화 1577-1000·우편·팩스·지사 방문·정부24도 가능
- 대상: 1년간 건강보험 적용 본인부담금 합계가 소득분위별 상한액(2025년 89만~826만 원)을 넘은 가입자·피부양자
- 제외: 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실료 차액, 2·3인실 입원료 등은 계산에서 빠짐
- 신청 시기: 사후환급 안내문이 2026년 8월 31일부터 순차 발송. 안내문을 받으면 계좌만 넣어 신청
- 지급: 신청 후 보통 며칠 내 계좌 입금. 지급동의계좌를 등록해 두면 이후엔 신청 없이 자동 입금
- 기한: 지급 결정 통보일부터 3년이 지나면 청구권이 소멸
본인부담상한제란 — 사전급여와 사후환급
한 해 동안 여러 병원·약국에서 낸 건강보험 적용 본인부담금의 합계가 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 공단이 돌려주는 제도입니다. 두 가지 방식이 있습니다.
- 사전급여: 같은 병원에서 발생한 당해 연도 본인부담금이 최고상한액(2025년 826만 원)을 넘으면, 환자는 826만 원까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구합니다. 요양병원은 2020년부터 사전급여 대상에서 제외됩니다.
- 사후환급: 여러 병원의 1년치 본인부담금을 다음 해 8월경에 최종 합산해, 소득분위별 상한액을 넘는 금액을 환자 계좌로 직접 지급합니다. 이 글은 사후환급 신청을 다룹니다.
신청 대상과 제외 대상
환급받을 수 있는 사람
- 2025년 1월 1일~12월 31일 진료분의 건강보험 적용 본인부담금 합계가 본인 소득분위 상한액을 넘은 건강보험 가입자·피부양자
- 사망자도 대상이면 상속인이 신청 가능(가족관계·상속 서류 필요)
상한액 계산에서 빠지는 항목
- 비급여(도수치료, 미용·성형, 상당수 MRI·초음파, 1인실 등)
- 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 추나요법 일부
- 상급병실(1인실) 차액, 2·3인실 입원료 일부, 상급종합병원 경증질환 외래 등 100분의 100 본인부담 항목
- 자동차보험·산재보험으로 처리된 진료비
즉 “실제로 병원에 낸 돈 전부”가 아니라, 건강보험이 적용된 급여 항목의 본인부담금만 합산합니다.
2025년 소득분위별 상한액
소득분위는 그해 건강보험료를 기준으로 매년 다시 정해집니다. 2025년 진료분 기준입니다.
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위(저소득) | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위(고소득) | 826만 원 | 1,074만 원 |
요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 오른쪽 열의 더 높은 상한액이 적용됩니다.
신청 기간과 소멸시효
- 사후환급 안내문: 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 대상자에게 순차 발송(우편 또는 네이버·카카오·PASS 전자문서)
- 안내문을 받은 뒤 아무 때나 신청할 수 있습니다. 마감일이 정해진 것은 아닙니다
- 소멸시효: 공단의 지급 결정을 통보받은 날부터 3년이 지나면 받을 권리가 사라집니다
- 과거 연도분도 3년이 지나지 않았고 미신청 상태라면 지금 조회해서 신청할 수 있습니다
준비물
- 본인 인증수단(공동·금융인증서 또는 카카오·네이버·PASS 간편인증)
- 본인 명의 계좌번호
- 공단이 보낸 지급신청서(우편 신청 시). 온라인은 화면에서 바로 작성
- 가족 등 제3자 계좌로 받으려면: 위임장, 신분증 사본, 가족관계증명서 → 관할 지사 방문 신청
- 사망자 몫을 상속인이 받을 때: 가족관계증명서, 상속 관계 확인 서류
신청 순서 (모바일·PC)
The건강보험 앱 (모바일)
공단 누리집 (PC)
온라인이 어려울 때
전화 1577-1000, 팩스, 우편(받은 신청서 작성 후 회신), 가까운 공단 지사 방문, 정부24에서도 신청할 수 있습니다.
지급동의계좌 등록
신청서에서 “지급동의계좌” 항목에 체크하고 계좌를 등록하면, 앞으로 초과금이 생길 때마다 별도 신청 없이 그 계좌로 자동 입금됩니다.
지급 일정
- 안내문 받고 신청 → 보통 신청 후 며칠 내 등록 계좌로 입금
- 지급동의계좌 사전 등록자 → 안내문 발송 시기(9월 초)에 별도 신청 없이 자동 입금
- 서류 보완이 필요한 경우(제3자·상속 등)는 처리에 더 걸립니다
실손보험이 있을 때
- 본인부담상한제로 돌려받는 금액은 실손의료보험과 중복해서 보상받을 수 없습니다
- 실손에서 이미 보험금을 받은 본인부담금에 대해 상한제 환급이 나오면, 보험사가 그만큼을 정산·환수할 수 있습니다
- 반대로 상한제 환급을 먼저 받았다면, 실손 청구 시 그 부분은 제외하고 청구합니다
- 비급여는 상한제 대상이 아니므로 실손 청구에 영향이 없습니다
예외 상황과 자주 막히는 지점
- 안내문이 안 왔는데 병원비를 많이 냈다: 비급여 비중이 크면 급여 본인부담금은 상한액 미만일 수 있습니다. 공단 누리집에서 직접 조회해 보세요
- 소득분위가 예상보다 높게 나온다: 지역가입자는 재산·자동차도 건강보험료에 반영됩니다. 이의가 있으면 지사에 소득·재산 자료로 문의
- 의료급여 수급자: 건강보험 본인부담상한제가 아니라 의료급여 본인부담보상제·상한제가 별도로 적용됩니다(자동 지급 위주)
- 연말정산 의료비 공제와 겹칠 때: 환급받은 금액만큼은 의료비 세액공제 대상에서 빼야 합니다
- 산정특례(중증·희귀질환) 대상: 특례로 본인부담이 이미 낮아도, 그 낮아진 본인부담금이 상한액을 넘으면 환급 대상이 됩니다
- 주소·연락처가 바뀐 경우: 안내문을 못 받을 수 있으니 공단에 최신 정보를 등록하세요
많이 헷갈리는 내용
- “병원에 낸 돈 전부가 기준” → 아닙니다. 건강보험이 적용된 급여 본인부담금만 합산합니다. 비급여·1인실 차액 등은 빠집니다
- “매년 자동으로 들어온다” → 지급동의계좌를 등록해야 자동입니다. 안 했으면 안내문을 받고 신청해야 합니다
- “가족 병원비를 합쳐서 계산한다” → 아닙니다. 개인별로 계산합니다(피부양자도 각자 기준)
- “실손보험이 있으면 상한제는 못 받는다” → 받습니다. 다만 같은 본인부담금을 두 번 보상받을 수 없어 실손과 정산됩니다
자주 묻는 질문
Q. 안내문을 잃어버렸어요. 신청할 수 있나요?
됩니다. 공단 누리집·앱에서 본인 인증 후 “본인부담상한액 초과금 조회/신청”에서 바로 신청하거나, 1577-1000으로 전화하면 됩니다.
Q. 몇 년 전 병원비도 지금 신청되나요?
지급 결정 통보일부터 3년이 지나지 않았고 아직 안 받았다면 가능합니다. 공단에서 미지급 내역을 조회해 보세요.
Q. 자동차 사고로 입원해 낸 병원비도 포함되나요?
자동차보험(대인배상)으로 처리된 진료비는 건강보험 본인부담금이 아니라서 상한제 계산에서 제외됩니다.
Q. 상한액을 넘겼는지 미리 알 수 있나요?
연중에는 정확히 알기 어렵습니다. 다음 해 8월 최종 합산 후 대상이 확정되며, 그 전에는 공단 앱의 “진료받은 내용”에서 누적 본인부담금을 참고할 수 있습니다.
Q. 환급금에 세금이 붙나요?
본인부담상한제 환급금 자체에는 소득세가 없습니다. 다만 그 금액은 연말정산 의료비 세액공제 대상에서 빼야 합니다.
· 국민건강보험공단 「본인부담상한액 초과금 조회/신청」 nhis.or.kr
· 국민건강보험법 시행령 제19조(본인부담상한액)
· 보건복지부·국민건강보험공단 보도자료 「2025년 본인부담상한액 초과금 지급」
· 문의: 국민건강보험공단 1577-1000
본 글은 2026년 9월 10일 기준 공식 자료로 작성했습니다. 소득분위별 상한액과 안내문 발송 일정은 매년 바뀌므로, 신청 전 국민건강보험공단 누리집이나 1577-1000에서 확인하시기 바랍니다.